Infertilidad masculina: qué dice —y qué no dice— un seminograma

Hay una idea muy instalada, y es falsa: que cuando una pareja no consigue el embarazo, el problema «suele estar en ella». En consulta veo lo contrario con muchísima frecuencia. El varón llega tarde al estudio, a veces meses después de que su pareja ya se haya hecho analíticas, ecografías y pruebas mucho más molestas que dar una muestra de semen.

Y llega, además, con una carga emocional que casi nadie nombra. La fertilidad se vive como una medida de la hombría, así que el sobre con el resultado se abre con miedo. Por eso quiero empezar por lo importante: un seminograma no es un veredicto. Es una foto, de un día concreto, de un proceso que dura meses y que tiene causas concretas que muchas veces se pueden estudiar y tratar.

Qué llamamos infertilidad masculina (y qué no)

Hablamos de infertilidad cuando una pareja lleva doce meses de relaciones regulares sin usar anticoncepción y sin conseguir un embarazo. Ese es el momento en el que está justificado estudiar a los dos. A los dos, en paralelo, no primero a ella y luego —si acaso— a él.

Hay situaciones en las que no tiene sentido esperar el año entero y conviene consultar antes:

• Si la mujer tiene más de 35 años, porque el tiempo pesa y a los seis meses ya merece la pena mirar.
• Si has tenido un testículo no descendido en la infancia, una torsión testicular, orquitis por paperas, quimioterapia o radioterapia.
• Si te has operado de hernia inguinal, de varicocele o de la zona escrotal.
• Si notas los testículos pequeños o blandos, un bulto en el testículo o un aumento de tamaño que no estaba antes.
• Si hay poco deseo sexual, cansancio marcado o dificultad de erección, porque pueden apuntar a un problema hormonal de fondo.

Y conviene distinguir infertilidad de esterilidad. Infertilidad es una dificultad, con probabilidad reducida por ciclo; esterilidad es la imposibilidad. La inmensa mayoría de lo que veo en consulta es lo primero, aunque casi todos los pacientes llegan pensando en lo segundo.

Cómo se fabrica un espermatozoide (esto explica casi todo)

El testículo tiene dos oficios a la vez. Produce testosterona y produce espermatozoides, y los dos procesos dependen de señales que vienen del cerebro, de la hipófisis. Es una cadena de mando: hipófisis → testículo → hormona y células.

Fabricar un espermatozoide desde cero lleva alrededor de dos meses y medio, más unos días de maduración en el epidídimo. De ahí sale un dato práctico que cambia la conversación con el paciente: lo que ves en el seminograma de hoy es el reflejo de lo que pasaba en tu cuerpo hace unos tres meses. Una gripe con fiebre alta, un ingreso, un viaje de trabajo brutal o un verano de sauna pueden estar detrás de un resultado malo que no tiene nada que ver con tu situación actual.

El testículo trabaja además un par de grados por debajo de la temperatura corporal, y por eso está fuera. Todo lo que lo calienta de forma sostenida —el sobrepeso, las horas de bicicleta, el portátil sobre las piernas, el varicocele— trabaja en contra de esa fábrica.

El seminograma: qué mide y cómo leerlo sin asustarse

Cómo dar bien la muestra

Antes de interpretar nada hay que asegurarse de que la muestra sirve. Las condiciones son sencillas y se incumplen más de lo que parece: entre dos y siete días de abstinencia (ni menos ni más), recogida completa —el primer chorro es el que más espermatozoides lleva, y si se pierde el resultado se falsea—, envase estéril del laboratorio y entrega en menos de una hora manteniendo la muestra a temperatura corporal. Sin lubricantes ni preservativos convencionales, que son espermicidas.

Qué significan los parámetros

• Volumen: cuánto eyaculado hay. Un volumen muy bajo puede indicar una obstrucción, una recogida incompleta o una eyaculación retrógrada, en la que el semen se va hacia la vejiga.
• Concentración y recuento total: cuántos espermatozoides hay por mililitro y en total. Es el número que todo el mundo mira primero, y no siempre es el más importante.
• Motilidad: qué porcentaje se mueve, y sobre todo cuántos avanzan en línea recta (motilidad progresiva). Un espermatozoide que se mueve en círculos no llega a ningún sitio.
• Morfología: qué proporción tiene la forma considerada normal con criterios muy estrictos. Aquí es donde más se asusta la gente sin motivo, porque es normal que la mayoría de las formas sean atípicas incluso en hombres fértiles.
• Vitalidad: cuántos están vivos. Es clave cuando la motilidad es muy baja, porque distingue «no se mueven» de «están muertos».
• Leucocitos: si hay muchos, sugiere inflamación o infección de la vía seminal y obliga a mirar más.

El malentendido más frecuente

Los valores de referencia que aparecen en el informe —en torno a 15 millones por mililitro de concentración, alrededor de un tercio con movimiento progresivo, cerca de un 4% de formas normales— no son la frontera entre fértil e infértil. Son el límite inferior de lo observado en hombres cuyas parejas consiguieron un embarazo en un plazo razonable. Es decir: son un percentil, no un aprobado.

Esto tiene dos consecuencias que repito a diario. Un hombre por debajo del valor de referencia puede ser padre de forma natural, con menor probabilidad por ciclo. Y un hombre con todos los parámetros «normales» puede tener un problema de fertilidad que el seminograma no ve, porque esta prueba no mide la calidad del ADN del espermatozoide ni su capacidad real de fecundar.

Qué hay detrás de un seminograma alterado

El resultado es el titular; la causa es la noticia. Y ese es exactamente el trabajo del urólogo: no quedarse en el número. Los grandes grupos son estos.

Problemas del propio testículo

El varicocele es la causa corregible que veo con más frecuencia: esas venas dilatadas del escroto elevan la temperatura y el estrés oxidativo del testículo. También entran aquí los antecedentes de criptorquidia, torsión, orquitis, quimio o radioterapia, y algunas causas genéticas que se estudian cuando el recuento es muy bajo o nulo.

Problemas hormonales

Si la señal que baja desde la hipófisis está alterada, o si la testosterona está baja, la producción se resiente. Es un escenario que se solapa mucho con lo que cuento en el artículo sobre la testosterona baja en el hombre, y donde hay un matiz importantísimo: tomar testosterona por tu cuenta frena la producción de espermatozoides. He visto azoospermias —ausencia total de espermatozoides— provocadas por geles y ampollas empezados en un gimnasio sin control médico. En la mayoría de los casos es reversible al suspender, pero cuesta meses recuperar.

Obstrucción del camino

El testículo fabrica bien, pero el espermatozoide no sale: vasectomía previa, secuelas de infecciones, cirugías inguinales, ausencia congénita de los conductos deferentes. Aquí el seminograma puede ser catastrófico y la producción testicular estar intacta, algo que cambia por completo el pronóstico.

Infección e inflamación

Una prostatitis o una epididimitis dejan huella en la calidad seminal. Un dato que suele acompañar y que conviene no ignorar es la presencia de sangre en el semen, que casi siempre es benigna pero merece una valoración.

Estilo de vida y entorno

Es la parte que el paciente puede mover, y no es menor. Tabaco, alcohol en cantidad, sobrepeso, calor sostenido sobre el escroto, exposición a tóxicos laborales, anabolizantes. Y dos factores que solemos subestimar: el sedentarismo y el sueño. La producción hormonal masculina depende mucho de lo que ocurre por la noche, algo que desarrollo en el artículo sobre descanso y función hormonal: un hombre que duerme cinco horas rotas durante meses no tiene el mismo eje hormonal que uno que duerme siete de calidad.

Qué se puede hacer

Depende de la causa, y por eso el orden importa. Primero diagnóstico —exploración física, hormonas, ecografía escrotal y, según el caso, estudio genético o pruebas específicas—, y después decisiones.

• Corregir lo corregible. Tratar una infección, retirar un fármaco que interfiere, suspender anabolizantes, operar un varicocele cuando hay criterio clínico para hacerlo, o reparar una obstrucción.
• Trabajar el terreno. Dejar de fumar, bajar peso, moderar el alcohol, recuperar sueño y actividad física, reducir el calor local. Son medidas que no dan resultados espectaculares por sí solas en todos los casos, pero mejoran el punto de partida y además son buenas para el resto de tu salud.
• Tratamiento hormonal dirigido, solo cuando el estudio lo justifica y siempre con controles. Nunca testosterona en un hombre que busca un embarazo.
• Reproducción asistida. Es una herramienta magnífica y a veces es el camino directo, sobre todo si hay factor femenino asociado o el tiempo aprieta. Pero conviene entrar en ella con el varón ya estudiado, no antes.
• Preservar. Congelar una muestra es razonable cuando la calidad es muy baja y fluctuante, o antes de un tratamiento que pueda dañar el testículo.

Sobre los suplementos antioxidantes que se venden para «mejorar el esperma»: pueden tener un papel en casos seleccionados, pero no son la solución y no sustituyen al diagnóstico. Un bote de cápsulas nunca va a corregir un varicocele ni una obstrucción.

Lo que observo en consulta

El paciente que más me marca es siempre el mismo tipo de escena. Hombre de 34 o 35 años que viene solo, incómodo, y que empieza la consulta pidiendo perdón por hacerme perder el tiempo. Su pareja lleva un año con pruebas y a él le han dado un papel con la palabra «oligozoospermia» sin más explicación. Lo primero que hago con él no es una prueba: es sentarme a explicarle qué mide ese papel y qué no. He visto a hombres soltar el aire por primera vez en semanas simplemente al entender que un número bajo no es una sentencia.

El segundo perfil me preocupa de otra manera. Hombre de 28-30 años, entrenado, que lleva un tiempo pinchándose o usando geles «para rendir más» y que no relaciona eso con que su seminograma esté a cero. Aquí la conversación es dura, porque hay que explicarle que la propia testosterona que se está poniendo es la que ha apagado la fábrica. La buena noticia suele ser que, al retirarla y con el seguimiento adecuado, en muchos casos la producción se recupera. La mala es que eso lleva meses, y que el reloj de la pareja está corriendo.

En el CAULP y en el Hospital San Roque trabajo estos casos con dos ideas fijas. La primera: al varón se le estudia desde el principio, en paralelo a su pareja, no cuando ya se han agotado otras vías. La segunda: el seminograma es el comienzo del estudio, nunca el final. Explorar los testículos con las manos, pedir la hormona adecuada y hacer una ecografía escrotal cuesta muy poco y, además de orientar la fertilidad, en alguna ocasión ha permitido detectar un tumor testicular en un hombre joven que había venido a la consulta por otra cosa. Esa es la razón de fondo por la que insisto tanto en que un análisis de semen alterado no se archive: es información sobre tu salud, no solo sobre tu capacidad de tener hijos.