Varicocele: síntomas, fertilidad y cuándo hay que operar

Qué es el varicocele y por qué se produce

Las venas del testículo tienen la función de drenar la sangre desde el escroto de vuelta hacia la circulación central. Para hacerlo en contra de la gravedad, dependen de un sistema de válvulas que impide el reflujo. Cuando esas válvulas no funcionan bien, la sangre se acumula y las venas se dilatan: eso es el varicocele. El resultado visible es una masa de venas tortuosas en el escroto que a veces se describe como "una bolsa de gusanos".

El noventa por ciento de los varicoceles ocurren en el lado izquierdo. La razón es anatómica: la vena espermática izquierda desemboca en la vena renal izquierda en ángulo recto, lo que genera más presión y facilita el reflujo. El derecho drena directamente en la vena cava, en diagonal, con mucha menos resistencia. Cuando el varicocele es bilateral o aparece solo en el lado derecho, hay que descartar que no haya otra causa que esté comprimiendo esas venas desde dentro del abdomen.

Grados del varicocele

La clasificación clínica usa tres grados. El grado I solo es detectable por ecografía: no se palpa ni se ve. El grado II se palpa al tacto pero no es visible en reposo. El grado III se ve a simple vista, sin necesidad de palpar ni de realizar la maniobra de Valsalva. El grado condiciona en parte la indicación de tratamiento, pero no es el único criterio.

Cómo afecta el varicocele a la fertilidad

El testículo funciona mejor a una temperatura dos o tres grados por debajo de la temperatura corporal central. Para eso existe el escroto: una bolsa externa que regula la temperatura de forma activa. El varicocele rompe ese sistema de refrigeración. La sangre acumulada en las venas dilatadas eleva la temperatura testicular, y ese calor sostenido deteriora la producción de espermatozoides.

El impacto en el seminograma puede ser variable: unos hombres tienen una concentración baja de espermatozoides, otros presentan alteraciones en su movilidad, otros en su morfología. Muchos tienen afectadas las tres variables a la vez, en lo que se llama oligoastenoteratospermia. Y hay hombres con varicocele de grado alto que tienen seminogramas perfectamente normales. El calor no afecta a todos igual, y eso hace que la indicación de tratamiento no sea automática.

Lo que sí es constante en los estudios: los hombres con varicocele representan el 35–40% de todos los casos de infertilidad masculina primaria, y hasta el 80% de los casos de infertilidad secundaria (parejas que han conseguido embarazo antes y no lo consiguen de nuevo). Si estás en proceso de estudio de fertilidad y tienes varicocele, merece una evaluación cuidadosa.

El varicocele y la testosterona: lo que pocos explican

El efecto del calor no se limita a los espermatozoides. Las células de Leydig, que son las responsables de fabricar testosterona dentro del testículo, también son termosensibles. Varios estudios han documentado niveles de testosterona por debajo de lo esperable en hombres con varicocele de grado alto, y una mejoría moderada tras la cirugía.

Esto tiene implicación clínica directa. Cuando un hombre de 35 a 50 años llega a consulta con síntomas de testosterona baja —fatiga, libido reducida, pérdida de masa muscular— y el estudio revela un varicocele bilateral de grado II-III, el varicocele puede estar contribuyendo al cuadro. No siempre, y no como causa única, pero forma parte del diagnóstico diferencial que hay que manejar antes de plantear tratamiento hormonal.

Síntomas: lo que puede sentirse

El varicocele es frecuentemente asintomático. Se descubre en un control rutinario, en el estudio de una pareja infértil o en una ecografía hecha por otro motivo. Pero cuando da síntomas, los más habituales son:

Sensación de peso o pesadez en el escroto, que empeora al final del día o tras tiempo prolongado de pie. El calor y el ejercicio físico intenso también pueden acentuarla.

Molestia sorda en el testículo izquierdo, no un dolor agudo sino una incomodidad que va y viene. El dolor testicular agudo y continuo no es típico del varicocele y merece una evaluación específica.

Diferencia de tamaño entre los testículos. El varicocele puede producir atrofia del testículo afectado a largo plazo, especialmente si se desarrolla en la adolescencia. Un testículo claramente más pequeño en un adolescente con varicocele de grado III es indicación de intervención aunque no haya otros síntomas.

Diagnóstico: qué pruebas se hacen y para qué

El diagnóstico se hace con exploración física y ecografía Doppler escrotal. La exploración permite graduar el varicocele clínicamente. La ecografía lo confirma, mide el diámetro de las venas (el límite habitual es 3 mm en reposo), y permite valorar el tamaño y la ecoestructura testicular.

El seminograma es imprescindible cuando hay sospecha de impacto sobre la fertilidad. No para diagnosticar el varicocele, sino para cuantificar el daño y decidir si la cirugía tiene sentido. Un seminograma normal con varicocele grado I-II en un hombre sin problema de fertilidad no necesita operación. El mismo varicocele en un hombre con seminograma alterado y deseo genésico, sí.

La analítica hormonal —FSH, LH, testosterona total y libre— aporta información complementaria sobre la función testicular global y ayuda a interpretar si el cuadro corresponde solo a un fallo en la producción de esperma o también hay afectación androgénica.

Tratamiento: opciones reales y qué esperar

La intervención sobre el varicocele puede hacerse por dos vías principales:

Varicocelectomía microquirúrgica

Es el gold standard actual. A través de una pequeña incisión en la ingle, se accede a las venas espermáticas con magnificación microscópica y se ligan selectivamente las venas dilatadas, preservando la arteria testicular y los vasos linfáticos. La microquirugía reduce significativamente el riesgo de hidrocele postoperatorio (acumulación de líquido) y de lesión arterial comparada con la técnica convencional. La recuperación es de dos a cuatro días para actividad normal; el deporte intenso se pospone dos semanas.

Embolización percutánea

Se realiza por radiología intervencionista, sin incisión quirúrgica. Un catéter accede a la vena espermática desde la vena femoral y la ocluye con espirales o esclerosante. Es una opción válida cuando hay contraindicación anestésica o el paciente prefiere evitar la cirugía, aunque las tasas de recurrencia son ligeramente superiores a la microcirugía.

Cuándo esperar resultados

El espermatozoide tarda aproximadamente 74 días en madurar desde su producción hasta estar listo para fertilizar. Por eso el seminograma no mejora de la noche a la mañana. La pauta habitual es repetirlo a los tres meses de la intervención y valorar a los seis si los cambios son insuficientes. La probabilidad de mejoría del seminograma tras varicocelectomía microquirúrgica en hombres correctamente indicados es del 60–70%.

Si el objetivo es la fertilidad y la pareja está en proceso de tratamiento reproductivo, la corrección del varicocele puede mejorar la calidad del semen lo suficiente para pasar de necesitar fecundación in vitro a conseguir gestación por inseminación o de forma natural. No siempre, pero con frecuencia suficiente como para que el paso sea razonable antes de invertir en técnicas de reproducción más complejas.

Lo que observo en consulta

Hay dos perfiles de paciente con varicocele que veo con regularidad en Las Palmas. El primero es el hombre de 28 a 35 años que viene porque él y su pareja llevan más de un año intentando el embarazo sin éxito. El médico de cabecera pide un seminograma, sale alterado, y los manda a reproducción. En reproducción les dicen que tienen indicación para FIV. Antes de entrar en ese proceso, viene a que le vea. Muchas veces el varicocele estaba ahí sin que nadie lo hubiera buscado específicamente. En un porcentaje relevante de esos casos, corregirlo mejora el semen lo suficiente para que la pareja evite o posponga la FIV.

El segundo perfil es el hombre de 45 a 55 años que viene por síntomas que parecen de andropausia o déficit androgénico: cansancio, libido plana, masa muscular que no responde como antes. El análisis muestra testosterona en el límite bajo de la normalidad y un varicocele bilateral de grado II que nadie había detectado. Antes de hablar de suplementación hormonal, tiene sentido evaluar si la corrección del varicocele puede mejorar la función testicular de forma natural. No siempre ocurre, y los resultados sobre testosterona son más modestos que sobre el seminograma, pero es un paso lógico antes de entrar en un tratamiento de por vida.

Lo que veo con más frecuencia en la práctica es que el varicocele se infradiagnostica. No está en la exploración rutinaria del médico de familia. No se busca sistemáticamente en la analítica básica. Llega tarde, cuando ya hay un problema de fertilidad evidente o cuando la pareja lleva años en tratamiento reproductivo sin preguntarse si había algo corregible antes. La exploración urológica sigue siendo la forma más directa de detectarlo, y cuesta tres minutos.