El término "andropausia" es popular pero técnicamente impreciso. A diferencia de la menopausia femenina, que implica un cese brusco y completo de la función hormonal ovárica, el descenso de testosterona en el hombre es gradual (aproximadamente un 1-2% anual a partir de los 30-35 años) y nunca llega a cero. Por eso el término correcto en medicina es déficit androgénico tardío (DAT) o hipogonadismo de inicio tardío, que designa a los hombres en los que ese descenso gradual produce síntomas clínicamente relevantes.
No todos los hombres mayores lo desarrollan ni necesitan tratamiento. El diagnóstico requiere la combinación de síntomas sugestivos y analítica que confirme niveles de testosterona por debajo del umbral establecido. Ninguno de los dos criterios, por separado, es suficiente.
Síntomas que pueden orientar al diagnóstico
Los síntomas del déficit androgénico tardío son variados y se solapan con muchas otras condiciones, lo que dificulta el diagnóstico y lleva a que muchos casos se traten inicialmente como depresión, síndrome de burnout o simplemente "cosas de la edad". Conocerlos ayuda a plantear la pregunta correcta en consulta.
Síntomas sexuales
La disminución del deseo sexual (libido) es el síntoma más característico. También pueden aparecer dificultades en la función eréctil, especialmente en la rigidez o el mantenimiento de la erección, y reducción de la frecuencia o intensidad de las erecciones espontáneas, incluyendo las matutinas. Algunos pacientes refieren también menor intensidad del orgasmo o de la sensación eyaculatoria.
Síntomas físicos
Pérdida de masa muscular con tendencia a acumular grasa abdominal, reducción del vello corporal, sofocos o sudoraciones en algunos casos, y mayor sensación de fatiga física. En hombres con déficit prolongado puede haber pérdida de densidad ósea (osteoporosis), aunque esto tarda años en hacerse clínicamente evidente.
Síntomas cognitivos y anímicos
Dificultad para concentrarse, sensación de lentitud mental, irritabilidad, estado de ánimo bajo o aplanado. Estos síntomas se confunden habitualmente con depresión o ansiedad, y de hecho pueden coexistir con ellas. En algunos pacientes, el tratamiento del déficit androgénico mejora también el estado de ánimo de forma significativa.
Diagnóstico: analítica y contexto clínico
La testosterona total en sangre es el punto de partida. Debe medirse por la mañana (entre las 8 y las 11h) porque los niveles de testosterona tienen un ritmo circadiano con un pico matutino. Un valor aislado bajo en un análisis de la tarde puede ser normal. En casos con valores en zona gris o con síntomas sugestivos pero testosterona normal, se añade la medición de testosterona libre y de SHBG, la proteína transportadora, porque en algunos hombres la testosterona total puede ser normal pero la fracción biodisponible está reducida.
El diagnóstico requiere dos determinaciones en condiciones correctas con valores por debajo del umbral, más síntomas compatibles. Tratar solo por síntomas sin analítica confirmatoria, o solo por analítica sin síntomas, son errores en ambos sentidos.
Factores que disminuyen la testosterona
Además del descenso relacionado con la edad, hay factores modificables que aceleran o agravan el déficit androgénico. La obesidad es el más importante: el tejido adiposo convierte testosterona en estrógenos, y el exceso de grasa visceral reduce los niveles de forma directa y sostenida. El sedentarismo, el sueño deficiente crónico, el alcohol en exceso, el estrés sostenido y algunas medicaciones (opiáceos crónicos, ciertos antihipertensivos, corticoides) también lo reducen.
Antes de plantear tratamiento hormonal, conviene identificar y modificar estos factores cuando es posible. En algunos pacientes con obesidad, perder un 10-15% del peso corporal puede normalizar la testosterona sin necesidad de tratamiento hormonal.
Tratamiento: cuándo y cómo
El tratamiento con testosterona exógena (terapia de reemplazamiento androgénico o TRT) está indicado cuando hay diagnóstico confirmado analíticamente, síntomas que afectan a la calidad de vida, y ausencia de contraindicaciones. Las contraindicaciones principales son el cáncer de próstata activo o sospecha de él (por eso el PSA debe revisarse antes de iniciar), la eritrocitosis severa, la insuficiencia cardíaca descompensada y el deseo de paternidad futura (porque la TRT suprime la producción de espermatozoides).
Formas de administración
La testosterona puede administrarse como gel tópico de aplicación diaria (la forma más usada por su comodidad y niveles estables), como parche transdérmico, como inyección intramuscular de depósito cada 10-14 semanas (testosterona undecanoato), o como cápsulas orales en formulaciones modernas. La elección depende de las preferencias del paciente, la tolerancia y la disponibilidad.
Seguimiento
El tratamiento no se inicia y se olvida. Requiere controles analíticos periódicos de testosterona, hematocrito (puede subir con el tratamiento), PSA y perfil lipídico. El intervalo habitual es a los 3 meses del inicio y luego anualmente si todo es estable. El objetivo es mantener la testosterona en rango medio-normal, no "suprafisiológico".
Lo que veo en consulta
Hay dos extremos que veo frecuentemente. El primero es el hombre de 55 años con síntomas clásicos que nunca se ha hecho una analítica porque "eso es cosa de mayores". A veces lleva años con una calidad de vida reducida por algo que tiene solución. El segundo extremo es el hombre que ha comprado testosterona sin prescripción en internet y lleva meses tomándola sin ningún control, con niveles suprafisiológicos y la producción propia suprimida.
En el primer caso, una analítica sencilla resuelve la incertidumbre. En el segundo, el problema de salud es mayor del que tenía antes de empezar. La testosterona es una hormona con efectos reales, en ambas direcciones.
Si los síntomas sexuales son el principal motivo de consulta, vale la pena leer también sobre disfunción eréctil, porque en muchos pacientes ambas cosas coexisten y requieren un abordaje que las contemple juntas.